Сравнение сетчатого протеза компании ЗАО «Плазмофильтр» и ООО «АйконЛаб ГмбХ» при лапароскопической интраабдоминальной герниопластике

Пеньков А.А. ФГАОУ ВО "Российский Университет Дружбы Народов имени Патриса Лумумбы" г. Москва.

В последние десятилетия минимально инвазивные хирургические методы стали стандартом в лечении различных хирургических заболеваний, включая грыжи передней брюшной стенки. Одним из наиболее значимых достижений в этой области является метод интраперитонеального расположения сетчатого импланта (IPOM, Intraperitoneal Onlay Mesh). Этот подход представляет собой эффективное решение для пациентов с вентральными и инцизионными грыжами, обеспечивая высокий уровень восстановления и минимизируя послеоперационные осложнения. Метод IPOM основан на использовании сетчатого имплантата, который помещается в брюшную полость через небольшого диаметра троакар. Это позволяет значительно снизить травматичность операции и ускорить процесс восстановления. В отличие от традиционных открытых методов, IPOM обеспечивает более быстрое восстановление функции пациента и сокращает срок госпитализации. Несмотря на преимущества метода IPOM, в медицинском сообществе существуют дискуссии относительно долгосрочных результатов, частоты рецидивов и возможных осложнений.

Ключевые слова. ПСГА, РЕПЕРЕН, IPOM, Плазмофильтр, антиадгезивные свойства, спайки, кишечные свищи.

Лапароскопическая герниопластика по методике IPOM (IntraPeritoneal Onlay Mesh) представляет собой инновационный подход к хирургической коррекции вентральных грыж. Эта процедура отличается рядом уникальных технических особенностей, которые делают её предпочтительным выбором для пациентов. Основные характеристики данного метода включают в себя: проведение операции с использованием лапароскопического доступа; применение композитного эндопротеза с антиадгезивной поверхностью; фиксация сетчатого протеза с помощью герниотакеров или трансфасциальных швов; размер протеза должен превышать размер грыжевого дефекта на 5--7 см с каждой стороны [5].

Этот метод был впервые предложен в 1993 году и с тех пор получил широкое признание в медицинской практике. Исследования показывают, что лапароскопическая IPOM герниопластика превосходит метод SUBLAY при грыже с фасциальным дефектом до 100 см2 по таким параметрам, как снижение риска послеоперационных осложнений, сокращение времени пребывания в стационаре, уменьшение интенсивности болевого синдрома и более быстрое восстановление пациента [3].

В области мировой хирургической практики накоплен значительный опыт проведения лапароскопической IPOM-пластики. Как и любое хирургическое вмешательство, подобные операции могут сопровождаться определёнными осложнениями, включая возникновение рецидивов. По мнению некоторых авторов, появление рецидивов может быть связано с некорректным выбором размеров протеза, недостаточной его фиксацией, что приводит к «миграции» протеза, возникновению сером в области грыжевого мешка, а также с увеличением массы тела пациентов в послеоперационном периоде [4].

С момента начала применения методики размещения сетчатых эндопротезов в брюшной полости высказывались опасения относительно долгосрочных результатов. Оппоненты приводили в качестве аргумента единичные случаи таких осложнений, как пролежни или кишечные свищи, кишечная непроходимость, вызванная спаечной болезнью. Действительно, спайки при IPOM встречаются чаще, чем при других методах операции. Однако некоторые современные работы, посвящённые МРТ-диагностике спаек, приводят данные, указывающие на одинаковое их количество при IPOM и Sublay [1].

В некоторых научных работах также указывается, что спайки, образующиеся вокруг импланта, могут не вызывать никаких симптомов. Тем не менее, они могут создавать трудности при проведении последующих хирургических вмешательств. Ключевым фактором, влияющим на формирование спаек, является структура самого импланта. Некомпозитные протезы, изготовленные из полипропилена и полиэфира, часто вызывают активное образование спаек. В настоящее время эти материалы используются только как основа для композитных протезов [7].

Успех хирургического лечения вентральных грыж зависит от правильного выбора объёма и типа операции, а также от качества используемых материалов и уровня профессионализма хирурга.

В рамках стандартизированной интраперитонеальной пластики IPOM особое внимание уделяется качеству расходных материалов, в частности, композитным эндопротезам и фиксирующим устройствам [8].

Композитные импланты --- это уникальные конструкции, обладающие рядом выдающихся свойств, среди которых особое место занимают биосовместимость и резистентность. С одной стороны, материал, из которого изготавливаются импланты, должен быть инертным, то есть не вызывать отторжения организмом, хорошо интегрироваться в ткани и не обладать канцерогенными свойствами. С другой стороны, материал должен быть достаточно эластичным и прочным, чтобы выдерживать нагрузки и обеспечивать долговечность конструкции. Совместить эти характеристики в одном материале - задача непростая [6].

Высокая стоимость композитных имплантов стала основным препятствием для активного использования лапароскопических технологий в хирургии вентральных грыж. Применение композитных эндопротезов отечественного производства значительно расширяет возможности внедрения методики IPOM пластики в клиническую практику [2]. Одним из таких эндопротезов является РЕПЕРЕН® --- композитный двухслойный нерезорбируемый эндопротез, покрытый нерассасывающимся антиадгезивным полимером из гидрофобного акрила, произведённого ООО «Айкон Лаб ГмбХ», расположенным в городе Нижний Новгород. Этот пространственно-сшитый полимер из олигомеров метакрилового ряда обладает гидрофобными свойствами и устойчив к воздействию биологически активных и агрессивных жидкостей. Биосовместимость и устойчивость к воздействию биологически активных сред определяются в основном природой полимера. Для повышения биорезистентности была разработана технология формирования на поливинилиденфторидном углеродном нанопокрытии. «Сморщивание» протеза из поливинилиденфторида через пять месяцев после имплантации составляет 9,1% от исходного размера, в то время как полипропилен в те же сроки сокращается на 15-30%. Однако поздние экспериментальные и клинические исследования показывают гораздо большие цифры - 21,3%. Макроскопическое исследование удалённых при повторных операциях по поводу рецидивов грыж композитных протезов во всех случаях показало отсутствие спаек между кишечными петлями и гелевой поверхностью протеза, а также рубцовой ткани между адгезивной поверхностью протеза и передней брюшной стенкой. Микроскопическое исследование удалённых протезов выявило миграцию фибробластов, формирование неструктурированных коллагеновых волокон без образования мощного соединительнотканного рубца и незначительную лейкоцитарную реакцию. В процессе применения IPOM-пластики с использованием композитного протеза (хирургической сетки) «Реперен» у пациентов было отмечено возникновение сером, что потребовало проведения пункционного лечения. Кроме того, в 5,8% случаев были зарегистрированы рецидивы грыж в период от трёх до двадцати четырёх месяцев [16]. Таким образом, несмотря на сложность конструкции эндопротеза и его высокую стоимость, эффективность его применения оказалась недостаточной.

ЗАО «Плазмофильтр» --- отечественный производитель, с 2007 года выпускающий протез сетчатый для герниопластики с антимикробными свойствами. В качестве исходного материала производителем выбрана сетка из комплексных лавсановых нитей. Лавсановые сетчатые имплантаты обладают высокой биосовместимостью, что снижает риск отторжения и воспалительных реакций. Это связано с тем, что лавсан имеет химическую структуру, которая гистологически инертна для организма. Это в свою очередь способствует снижению местной иммунной реакции, которая в условиях своей несостоятельности может привести к осложнениям, в том числе инфекционного генеза.

Устойчивость к инфекции зависит также от пористости имплантата. Возможна хроническая инфекция материала с размерами пор менее 15 микрометров, так как в них легко проникают микроорганизмы (размер порядка 1-2 микрометра), но не могут попасть макрофаги (18-35 микрометров) и лейкоциты (15-20 микрометров), то есть затруднен фагоцитоз внутри эндопротеза. Наличие в ране питательной среды и благоприятная температура способствуют колонизации эндопротеза микрофлорой. Пленочно-пористые эндопротезы, имеющие микропоры размером от 3 до 17 микрометров, в основном не прорастают соединительной тканью, а инкапсулируются как инородное тело. Капсула при этом не достигает прочности рубца из зрелой соединительной ткани, а вероятность инфицирования микропористого материала по указанной ранее причине достаточно высока. Аналогичная (с точки зрения инфицирования) ситуация возникает и у крупноячеистых сетчатых эндопротезов, изготовленных из комплексных (мультифиламентных) нитей, имеющих, в сущности, микропористую структуру. ПСГА лишен данных недостатков, так как сетка из лавсана пропитывается антимикробной композицией, состоящей из высокомолекулярного поливинилпирролидона и антисептика. Эта композиция обеспечивает двойную антимикробную защиту, которая осуществляется антисептиком с нанокластерами серебра и блокирует пустоты между отдельными нитями из лавсана, предупреждая этим проникновение в имплантируемый материал микроорганизмов. После имплантации такой сетки, содержащей нанокластеры серебра, пролонгированный антимикробный эффект в тканях раны сохраняется до 5 суток, так необходимых для благоприятного течения репаративных процессов в ране. Нанокластеры серебра предупреждают формирование микробных биопленок и развитие нагноения вокруг протеза. Пролонгированное антимикробное действие протеза ПСГА подтверждено данными медико-биологических исследований, выполненных по стандартным методикам. Высокомолекулярный полимер заполняет пространство между нитями - филаментами, устраняет тем самым капиллярность и фитильность комплексных лавсановых нитей протеза, превращая их в мононити. После имплантации полимер растворяется в тканевой жидкости и освобождает пустоты между нитями, что способствует прорастанию сетки соединительной тканью. При этом в течение первой недели исходная масса протеза уменьшается на 10%, сохраняя его прочность и эластичность. Сетка остается при этом мягкой и упругой, не нарушая нормального процесса заживления.

Нанокластеры серебра не только обладают противомикробным действием, но и антиадгезивным. При интраабдоминальном расположении протеза образуется неоперитонеум --- тонкая плёнка без признаков воспаления, отграничивающая сетку от брюшной полости. При этом не образуются спаечный процесс между сетчатым имплантатом и внутренними органами.

Лучшей способностью быстро прорастать в организме с формированием полноценной рубцовой ткани обладают именно сетчатые эндопротезы. Существует мнение, что минимальный размер пор эндопротезов должен быть не менее 50 микрометров (хотя есть и другие предположения - 75 [9] и даже 100 мкм [10]). В работе указано, что в порах менее 100 микрометров недостаточно места для капиллярного проникновения. Минимальным размером пор автор [11] считает 1000 микрометров. Максимальный же размер пор не ограничен [12, 13]. В то же время экспериментально установлено, что в сетчатых эндопротезах при размере ячеек 5 мм и более (следует заметить, что в крупноячеистых сетках для сохранения прочности приходится увеличивать толщину стенки ячейки) соединительной тканью толщиной порядка 2-4 мм обрастают только стенки ячеек, а середина остается свободной, т.е. формируется грубый перфорированный непрочный рубец. Эти результаты в определенной степени согласуются с данными Goldstein H.S. [14], определившим, что сетки с очень крупными порами прорастаю медленно. Между тем существует мнение [15], что во всех модификациях сеток при формировании гранулемы вокруг стенки ячейки, превышающей половину размера просвета последней, гранулемы сливаются и образуют рубцовую пластину (явление, названное mesh bridging). Наиболее оптимальным размером ячеек должен находиться в пределах от 1 до 3 мм. ПСГА полностью соответствует современным представлениям о формировании прочного рубца, имея размер ячейки 3х3 мм и толщину нитей вместе с полимерным покрытием около 350 мкм.

Таким образом, данная статья посвящена лапароскопической герниопластике по методике IPOM с акцентом на технические особенности, преимущества и ограничения метода, а также эволюцию материалов для эндопротезов. Показано, что IPOM-пластика демонстрирует значительные преимущества перед методом SUBLAY при коррекции вентральных грыж с дефектами до 100 см2, включая снижение риска послеоперационных осложнений, сокращение сроков госпитализации и более быстрое восстановление пациентов. Однако ключевыми проблемами остаются риск рецидивов (5,8% для протеза «Реперен®»), формирование сером и спаек, что связано с некорректным выбором размера имплантата, недостаточной фиксацией и особенностями материалов. Исследование подчеркивает важность использования композитных эндопротезов с антиадгезивными и антимикробными свойствами. В частности, протез РЕПЕРЕН® демонстрирует ряд положительных характеристик:

• Антиадгезивное покрытие из гидрофобного акрила, предотвращающее образование спаек между кишечником и поверхностью протеза;
• Минимальное сморщивание (9,1% через 5 месяцев) по сравнению с полипропиленовыми аналогами (15--30%), что повышает стабильность имплантата;
• Биосовместимость и устойчивость к воздействию биологически активных сред благодаря пространственно-сшитому полимеру;
• Отсутствие спаек и выраженной рубцовой ткани в зоне контакта с органами брюшной полости, подтверждённое макро- и микроскопическими исследованиями.

Однако высокая стоимость хирургической сетки РЕПЕРЕН® и случаи рецидивов (5,8%) указывают на необходимость дальнейшего совершенствования конструкции и методов фиксации. В качестве альтернативы рассматривается отечественный протез ПСГА, сочетающий антимикробные и антиадгезивные свойства за счет нанокластеров серебра, максимальную биосовместимость лавсана, оптимальный размер пор (3×3 мм) для формирования прочного соединительнотканного рубца и доступную стоимость, что делает его перспективным для широкого внедрения.

Перспективными направлениями являются разработка эндопротезов с улучшенными антиадгезивными характеристиками, стандартизация размеров сеток и методов фиксации, а также снижение стоимости материалов за счет локализации производства. Результаты работы подтверждают необходимость индивидуального подхода к выбору методики и имплантата, учитывая анатомические особенности пациента и риски послеоперационных осложнений. Внедрение современных материалов, таких как РЕПЕРЕН® и ПСГА, может повысить доступность IPOM-пластики и минимизировать её недостатки, укрепляя позиции метода в хирургической практике.

1. Aгaев Б.A., Рустaмoв Э.Г., Рустaмoв Г.A. 2009. Лапароскопическая плaстикa брюшнoй стенки при пoслеoперaциoнных вентрaльных грыжaх. Хирургия, 9: 74--78.
2. Aнтaдзе A.A., Лoмидзе Н.Б. 2009. Хирургия послеоперaциoнных вентрaльных грыж. Вестник герниологии, 2: 26--28.
3. Вавилова O.Г. 2011. Современный подход к хирургическoму лечению oбширных и гигaнтских пoслеoперaциoнных вентрaльных грыж. СПб, 133.
4. Гуменюк С.В., Губиш А.В., Попов А.Ю., Петровский А.Н., Григорьев А.Г., Сидельников А.Ю., Батчаева Р.А., Исмелова А.А. 2017. Сравнительный анализ качества жизни пациентов при различных вариантах герниопластики в лечении грыж живота. Кубанский научный медицинский вестник, 2 (163): 61--65.
5. Егиев В.Н., Воскресенский П.К. 2015. Грыжи. М., Медпрактика-М, 479.
6. Жукoвский В.A. 2011. Пoлимерные эндoпрoтезы для герниoплaстики. СПб: Эскулап: 14--54.
7. Иванов Ю.В., Панченков Д.Н., Чайкин Р.С., Зиновский М.В., Авдеев А.С. 2018. Способ профилактики послеоперационных сером при лапароскопической аллогерниопластике вентральных грыж. Клиническая практика, 1: 3--9.
8. Некрасов А.Ю., Истомин Н.П., Величко Е.А. 2018. Лапароскопическая ненатяжная пластика брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах. Вестник Смоленской государственной медицинской академии, 17 (1): 89--93.
9. Klinge U., Klosterhalfen B., Müller M. et al. Shrinking of polypropylene mesh in vivo: an experimental study in dogs //. - Eur. J. Surg. - 1998. - Vol. 164. - P. 965 -969.
10. Воскресенский П.К., Емельянов С.И., Ионова Е.А. и др. «Ненатяжная герниопластика» под общей редакцией Егиева В.Н. - М.: Медпрактика-М, 2002. - 148 с.
11. Грубник В.В., Лосев А.А., Баязитов Н.Р., Парфентьев Р.С. Современные методы лечения брюшных грыж. - Київ: Здоровʼя, 2001. - 280 с.
12. Klosterhalfen B., Junge K., Klinge U. The lightweight and large porous mesh concept for hemia repair // Expert Rev.Med. Devices. - 2005. - Vol. 2, Nº1. - P. 103-117.
13. Mühl T., Binnebösel M., Klinge U.,Goedderz T. New objective measurement to characterize the porosity of textile implants // J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2008 Jan; 84(1): 176-83.
14. Amid P.K. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall surgery // Hernia. - 1997. - Vol. 1. - P. 15-21.
15. Жуковский В.А. Полимерные эндопротезы для герниопластики. - СПб.: Эскулап, 2011. -- 104 с.
16. ПАТОМОРФОЗ ТКАНЕЙ ВОКРУГ СЕТЧАТОГО ПРОТЕЗА РЕПЕРЕН ПРИ РЕЦИДИВАХ IPOM-ПЛАСТИКИ. А.Г. Хитарьян, В.Н. Кисляков, М.Ю. Штильман, И.П. Чумбуридзе, О.В. Воронов, Д.А. Мельников, С.А. Ковалев, А.А. Орехов, А.З. Алибеков. https://cyberleninka.ru/article/n/patomorfoz-tkaney-vokrug-setchatogo-proteza-reperen-pri-retsidivah-ipom-plastiki/viewer